十月 242017
 

灰指甲,灰趾甲,甲癬,臭甲

作者:林政賢醫師/林政賢皮膚科診所

出處:本網站

最後更新:2017/10/24

 

「灰指甲」應該算是皮膚科門診中,蠻常被病人「主訴」的病名之一。我這裡用「主訴」兩個字,是因為有很多自己認為是灰指甲的,其實都不是灰指甲。

而近年來,由於指甲彩繪的美甲風氣盛行,很多女生經年累月指甲都覆蓋著甲片,或是塗上裝飾顏料,很少有機會看到自己指甲的原貌。等到有一天,才驚覺自己的指甲竟變了色!所以灰指甲不再是老人的專利,很多年輕人也會得到灰指甲。

下面就讓我來為大家說明一下,什麼是灰指甲吧。

 

什麼是灰指甲?

灰指甲俗稱「臭甲」,而正式的名稱叫「甲癬」,是黴菌感染到手指甲或腳趾甲所致,也就是指甲「發黴了」。

▼腳部的灰指甲,常見於大姆趾。

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▼手部的灰指甲。

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灰指甲最常見的表現,就是變色,可能是黑、白、灰、黃、褐、黑等各種顏色,而不僅僅是「灰」色。

▼條狀,由外吃向內的灰指甲,呈淡黃色。

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▼由內向外擴散的灰指甲,呈白色。

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▼呈棕色的灰指甲。

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▼整個變白的手指甲灰指甲。

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▼墨綠色的灰指甲。

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另外,指甲可能也會變得較脆,增厚,甲床剝離,甚至變形

▼被黴菌破壞而表面變得粗糙的灰指甲。

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▼被黴菌吃掉而長不長的灰指甲。

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▼增厚的灰指甲,且同時感染多隻腳趾甲。

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▼呈橫紋狀,且增厚的灰指甲。

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什麼人容易得到灰指甲?

潮濕的環境,例如指甲較常碰到水的工作者(如游泳教練的腳指甲、餐飲業者的手指甲),或是腳汗較多者,都是黴菌滋生的溫床,就會比較容易得到灰指甲。

另外,指甲或指甲附近皮膚的小創傷,也會讓黴菌有機可乘,入侵指甲。

指甲留得太長,未定期修剪,容易藏污納垢,黴菌也就容易在指甲處定居下來。

常使用指甲油的去光水者,也會讓指甲變得比較脆弱,黴菌就容易感染到指甲。

糖尿病患者,免疫力較低者,或是家庭成員中有人有灰指甲或香港腳者,也都比較容易感染到灰指甲。

▼灰指甲導致指甲凹陷。

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為什麼需要治療灰指甲?

灰指甲看起來,不過就是指甲比較醜而已,又不會癢,也不會痛,不治療也不會怎麼樣吧?錯!灰指甲可能造成的影響,列舉如下。

一、造成自己身體其他部位的黴菌感染。最常見的就是同時合併有香港腳 (足癬) 手癬。股癬也不算少見。

▼灰指甲患者同時合併有香港腳。

香港腳,足癬

▼也同時合併有手癬。

手癬,黴菌感染

二、造成別人皮膚或指甲的黴菌感染。

▼十歲的小男孩,被阿嫲的灰指甲給傳染,腳趾甲得了灰指甲,還一次兩隻。

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三、導致蜂窩性組織炎。腳部曾得過蜂窩性組織炎者,也常常同時患有灰指甲或香港腳。若灰指甲沒治療好,蜂窩性組織炎常常會復發。

▼灰指甲與香港腳並存,很容易導致蜂窩性組織炎反覆發生。

灰指甲,灰趾甲,甲癬,蜂窩性組織炎

四、指甲易變形。被黴菌感染的指甲,會比較脆弱,如果加上鞋子的擠壓,腳指甲很容易曲度變大,造成捲甲症、嵌甲症,進而引發急性甲溝炎。

▼灰指甲沒有好好治療,併發急性甲溝炎,指甲旁邊的皮膚呈現紅、腫、痛。

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灰指甲有那些治療方式?

灰指甲的治療方式包括口服,外用,手術,及雷射。

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一、口服:以口服抗黴菌藥物terbinafine (原廠商品名Lamisil;療黴舒) 和itraconazole (原廠商品名Sporanox;適撲諾) 為主要的治療方式,而早期的fluconazole、griseofulvin、ketoconazole,或因療程時間較長,或因療效不佳,也或因較易傷肝,目前已很少用。目前口服藥的標準療程,手指甲是六週,腳指甲是十二週。

▼灰指甲以口服藥治療,治療前及治療後的比較。

灰指甲、灰趾甲

常有患者會發現,吃完口服藥療程的最後一顆藥後,指甲好像還沒完全恢復。這不用擔心,藥物會停留在指甲內大約6~9個月的時間,持續發揮藥效,所以大多數的人都會持續進步。

▼口服抗黴藥治療灰指甲一個療程三個月後,有慢慢往前推進,但還未完全好。預計大約再六至九個月後可完全長成正常的指甲。

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二、外用:最常使用的是成份為amorolfine (原廠商品名:Loceryl;樂指利)的外用抗黴菌指甲擦劑,使用前需先將指甲磨一磨,來加強藥物的滲透。它會像指甲油一樣,附著在指甲上,所以洗澡不易將它洗去,可持續發揮效果。一週擦一次即可。

目前國外還有許多其他成份的外用抗黴菌藥劑,正在或已完成臨床試驗,相信之後有機會引進國內。

這類灰指甲專用的外用擦劑,效果比口服藥稍差,但對於某些輕度到中度的灰指甲,仍有不錯的療效。

另外,有些患者會把本來在治療香港腳的藥膏或藥水,拿來擦灰指甲。這種治療的效果會再低於專用的灰指甲擦劑,對於較輕度的灰指甲,會有一些療效。

三、手術:意即將灰指甲拔除。由於黴菌除了感染指甲外,也會感染指甲下的甲床,所以拔完指甲後,再長出來的指甲,還是會被黴菌感染。所以手術一般會併用其他療法,較少單獨進行。

四、雷射:目前有多種不同波長及型式的雷射,被應用於治療灰指甲,筆者在此不詳述。而這些研究中,有的說有效,有的說沒效,尚未有一致性的結果。

▼增厚的灰指甲,使指甲變形成「Ω」的形狀,形成捲甲。

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而且,因為雷射的費用較高,且總括來說,療效並沒有優於傳統的治療方式,所以目前並未成為治療灰指甲的主流。筆者覺得,若以傳統治療方式效果不佳,或是治好後很容易復發,或是患者不適合口服藥,雷射治療或許可做為輔助的療法。

至於坊間有些號稱「天然草本」的「護甲」產品,實際上療效如何,可能需要有臨床實驗的數據,才能評估。畢竟,「護甲」產品終究只是「保養」性質而已,距離「有療效」,還有一段距離。

最要不得的,是患者自覺灰指甲很醜,就用指甲彩繪把它遮起來,假裝沒看到。如此反而讓黴菌愈侵犯愈深,甚至讓更多隻指甲被傳染。

 

灰指甲是吃藥好還是擦藥好?

目前口服藥還是治療灰指甲的首選方式,因為它的治療率還是最高的,復發率也最低。不過,如果灰指甲不嚴重 (如下述) ,或是對口服藥有疑慮,或是肝功能較差者,可以考慮使用外用的抗黴菌指甲擦劑。

▼像這種單隻腳趾頭,侵犯得不是很深入,趾甲厚度不是很厚者,外用的抗黴菌指甲擦劑可以有不錯的效果。

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▼如果侵犯得很深入,已到達指甲的根部,則外用藥的效果通常不是很好,口服抗黴菌藥物是比較好的選擇。

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▼這種整個趾甲都增厚,外用擦的藥,無法滲透到最深層,口服藥會是首選。

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▼多隻腳趾頭同時感染灰指甲時,口服藥也會比外用藥的治癒率高。

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另外,外用藥和口服藥的選擇,還需考慮到患者身體的狀況。由於灰指甲很多都是年紀較大的患者,常常同時服用多種慢性病的藥,為避免藥物之間的交互作用,並減少口服藥的種類,在適合的條件下,會傾向使用外用抗黴菌藥物。

 

灰指甲的口服藥,真的很傷肝嗎?

使用灰指甲的口服藥terbinafine (療黴舒) 者,3.3%-7%會發生暫時性的肝功能指數上升,在停藥後通常可以恢復正常。10

少數服用terbinafine者,可能產生有意義的肝功能異常或肝炎,估計其發生率為1/45,000 ~ 1/120,000。10

而只有極少數的病人,才會產生肝衰竭或死亡,估計其發生率為1/1,000,000。10

所以terbinafine造成臨床上感受得到的肝炎者,機率很低。美國FDA甚至取消了在藥品仿單上,標註吃藥期間需要抽血追蹤肝功能的要求。9

台灣是個慢性B型肝炎、 C型肝炎盛行率很高的地方,國外的數據或許無法完全套用在台灣。目前在臨床上,醫師多半還是會在治療前及治療期間,抽血追蹤肝功能指數

因此,醫師及民眾都要了解這個藥對肝臟的可能影響,並注意服藥期間是否有相關臨床症狀發生,例如黃膽或倦怠感。但民眾對於這個藥實在不必過於恐慌,或誇大所謂「傷肝」的副作用。

▼灰指甲沒治療,造成反覆發作的急性甲溝炎。

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為什麼我的灰指甲治療無效?

灰指甲治療效果不好,有幾種原因。

一、診斷錯誤。這是最常見的原因。指甲的疾病有好幾十種,並不是指甲有問題,都叫做灰指甲。很多民眾自己診斷自己得了灰指甲,自行買藥來擦,結果因診斷錯誤,當然完全無效。筆者會另寫專文,介紹常被誤為灰指甲的其他指甲疾病。

二、療程未完成。由於目前口服抗黴菌藥物的療程要一個半月(手指甲)或三個月(腳指甲),有些患者因為忙,就忘了回診,結果半途而廢,讓黴菌死灰復燃。若是使用外用抗黴菌擦劑,則療程更長,更容易忘記擦,導致療程中斷,當然療效不好。

三、治療方法錯誤。如同上述,不同型態的灰指甲,適合的治療方法不盡相同。選錯治療方式,效果當然大打折扣。

▼像這種同時侵犯多隻指甲,且整個指甲被黴菌感染者,擦藥的效果並不好,最好使用口服藥。

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四、同時合併其他部位黴菌感染。最常見的就是香港腳 (足癬)。香港腳和灰指甲,常常會一起出現,並相互交叉感染。灰指甲治療好了,如果香港腳沒治好,那麼香港腳的皮屑會掉下來,而當中的黴菌,就有可能再次感染到指甲。反之亦然。

五、抗藥性。這是比較少見的原因。有些人指甲上的黴菌,對於口服或外用抗黴菌藥物,有抗藥性,造成療效不佳。筆者偶爾可見,患者一開始的治療有效,但療程完成後,黴菌又吃回來。此時可能要合併多種療法,例如口服加外用,或是加上雷射的治療,來提昇療效。

 

灰指甲一個療程治療好後,就可以永久根治不再發?

這當然是錯的。就像感冒好了後,還是有可能再次感冒一樣,黴菌在適當的時機,還是會再次侵犯指甲。因此下面要談的預防保養,就相當重要。

▼久不治療的灰指甲,因指甲下的增厚而被頂起來成拱型。

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灰指甲的保養及預防

一、保持足部的通風、乾爽。能穿通風的拖鞋最好,但上班不可能穿拖鞋,則建議選擇較寬鬆的皮鞋或包鞋,並穿純棉、吸汗的襪子。回到家後,則儘快將鞋襪脫掉。

二、鞋、襪要勤於更換。最好有兩雙鞋子可以替換,讓鞋子有休息、乾燥的時間。

三、游泳完、洗澡完或泡腳後,儘速將腳底和趾縫殘餘的水份擦乾

四、減少使用去光水的機會,以免讓指甲變得脆弱。

五、避免與他人共用鞋子、襪子及指甲剪。

六、身體其他部位若有黴菌感染,如香港腳股癬、體癬、手癬等,也要儘快治療好,以免再次交叉感染。

 

結論

正確的診斷,以及正確的治療方式,才是根除灰指甲的不二法門。自己亂猜,可能白白花了錢,卻得不到任何效果。

 

參考資料

  1. A critical review of improvement rates for laser therapy used to treat toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Jul;31(7):1111-1118.
  2. Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):489-502.
  3. Onyster. Dermatology. 2013;226(1):5-12.
  4. Lasers for Onychomycosis: Current Status. J Cutan Med Surg. 2017 Mar/Apr;21(2):114-116.
  5. Onychomycosis: epidemiology, diagnosis, and treatment in a changing landscape. J Drugs Dermatol. 2015 Mar;14(3):223-33.
  6. Oral antifungals for toenail onychomycosis. Drug Ther Bull. 2017 Oct;55(10):110-111.
  7. Prevalence of onychomycosis among patients with nail psoriasis who are not receiving immunosuppressive agents: Results of a pilot study. Mycoses. 2017 Sep 6. doi: 10.1111/myc.12681.
  8. Efficacy and tolerability of amorolfine 5% nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis: A meta-analysis and systematic review. Dermatol Ther. 2017 May;30(3). doi: 10.1111/dth.12457. Epub 2017 Jan 18.
  9. Safety and tolerability of oral antifungal agents in the treatment of fungal nail disease: a proven reality. Ther Clin Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 299–306.
  10. Terbinafine-induced hepatitis. Dermatol Sinica 2003; 21: 82-90.

 

 

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